1. تحديد الحدث أو المشكلة:
- يتم في هذه المرحلة تحديد الحادث أو الفشل الذي وقع في الرعاية الصحية.
قد يكون حادثًا يؤدي إلى ضرر مباشر للمريض، مثل حدوث إصابة أثناء الجراحة أو خطأ في إعطاء الدواء.
- مثال: خطأ في تشخيص المرض، مما أدى إلى تأخير العلاج.
2. جمع البيانات وتحليل الحدث:
- جمع كافة المعلومات والبيانات المتاحة المتعلقة بالحادث.
يشمل ذلك سجلات المرضى، التقارير الطبية، الملاحظات من الطاقم الطبي، والمقابلات مع الأشخاص المعنيين.
- يتم التحقق من الأدلة والقيام بتوثيق دقيق للحادث.
3. تحديد الأسباب المحتملة:
- في هذه الخطوة، يتم تحليل البيانات من أجل تحديد الأسباب المحتملة للحادث.
يشمل ذلك البحث في العوامل المختلفة مثل:
- العوامل البشرية (أخطاء من الموظفين مثل نقص التدريب أو الإرهاق)
- العوامل النظامية (مثال: الإجراءات غير الواضحة أو الأنظمة غير الفعّالة)
- العوامل البيئية (مثل نقص المعدات أو الظروف غير الملائمة)
4. استخدام أدوات RCA
- هناك العديد من الأدوات المستخدمة لتحليل الأسباب الجذرية، من أبرزها:
- مخططات السمكة (Fishbone Diagrams) : التي تساعد في تنظيم وتحليل الأسباب المحتملة عبر عدة فئات مثل الأشخاص، العمليات، المعدات، البيئة.
- خريطة الأسباب والتأثيرات (Cause and Effect Diagrams) :
تُستخدم لتحديد كيفية تفاعل العوامل المختلفة مع بعضها البعض.
- 5 Why’s وهي أداة بسيطة تتضمن طرح سؤال "لماذا؟" عدة مرات (عادة 5 مرات) للوصول إلى السبب الجذري للمشكلة.
